A estas alturas, Ora Larson reconoce lo que está ocurriendo. “Siento como si temblara por dentro”, dijo. “Estoy acelerada. Estoy ansiosa”. Si alguien le pregunta si quiere una ensalada para comer, no sabe qué responder. Este año ha tenido varios episodios de este tipo, y parece que cada vez son más frecuentes. ”Se queda mirando fijamente y se pone de un color gris y luego se queda confusa”, dijo su hija, Susan Larson, de 61 años. “Da mucho miedo”.

La hipoglucemia se produce cuando los niveles de azúcar en sangre, o glucosa, bajan demasiado; una lectura por debajo de 70 miligramos por decilitro es una definición aceptada. Puede afectar a cualquier persona que tome medicamentos hipoglucemiantes para controlar la enfermedad.

Pero ocurre con más frecuencia a edades avanzadas. “Si has sido diabético durante años, es probable que hayas sufrido un episodio”, dijo Sei Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, quien investiga la diabetes en los adultos mayores.

Ora Larson, de 85 años, padece diabetes de tipo 2 desde hace décadas. Ahora, a su endocrinólogo y a su médico de atención primaria les preocupa que la hipoglucemia pueda provocar caídas, fracturas óseas, arritmias cardiacas y daños cognitivos. Ambos le han aconsejado que no deje que su hemoglobina A1c, una medida de la glucemia media a lo largo de varios meses, supere el 7 por ciento. “Dicen: ‘No te preocupes demasiado por los altos, queremos prevenir los bajos’”, dijo Larson hija.

Pero su madre lleva 35 años trabajando para mantener una A1c por debajo del 7 por ciento, una recomendación habitual, el objetivo sobre el que la gente canta y baila en los anuncios farmacéuticos.

Se inyecta fielmente el medicamento que le han recetado, Victoza, unas tres veces por semana, y vigila su dieta. Es la miembro más veterana de la clase de Aqua para la artritis en una piscina local de Saint Paul, Minnesota. Por eso, cuando sus médicos le recomendaron una A1c más alta, se resistió. “Creo que son tonterías”, dijo Larson madre. “No tenía sentido para mí”.

”Recibía muchos ánimos y reconocimiento de sus médicos por controlar la diabetes, por mantenerse al día”, explicó su hija. “Siempre elogiaban su ‘control estricto’”.”Para quien ha sido tan cumplidora todos estos años, es como si hubieran cambiado las reglas”.

De hecho, han cambiado. Hace más de una década, la Sociedad Estadounidense de Geriatría pidió una hemoglobina A1c de 7,5 a 8 para la mayoría de los adultos mayores diabéticos, y de 8 a 9 por ciento para los que se enfrentan a múltiples enfermedades crónicas y una esperanza de vida limitada. (Larson padece esclerosis múltiple e hipertensión).

Otras sociedades médicas y grupos de defensa, como la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad Endocrina, también han revisado al alza sus directrices para los pacientes mayores.

Relajar un tratamiento agresivo puede implicar dejar de tomar un fármaco, reducir una dosis o cambiar a otro medicamento, un enfoque denominado desintensificación.

La aparición de nuevos fármacos eficaces contra la diabetes -los agonistas del receptor de GLP-1, como Ozempic, y los inhibidores de SGLT2, como Jardiance- ha alterado aún más el panorama. Algunos pacientes pueden sustituir estos medicamentos más seguros por otros más antiguos y arriesgados.

Pero los nuevos fármacos también pueden complicar las decisiones, porque no todos los pacientes mayores pueden cambiar, y para quienes sí pueden, las compañías de seguros pueden tener reparos ante el elevado precio de los nuevos medicamentos y denegar la cobertura.

Así pues, la desintensificación avanza, pero demasiado gradualmente.

En un estudio sobre los beneficiarios de Medicare con diabetes de 2021, por ejemplo, se analizaron los pacientes que habían acudido a urgencias o habían sido hospitalizados por hipoglucemia. A menos de la mitad se les desintensificó la medicación en 100 días. ”Los habitantes en residencias de ancianos son los que tienen problemas”, dijo Joseph Ouslander, geriatra de la Universidad Atlántica de Florida y redactor jefe de The Journal of the American Geriatrics Society.

Otro estudio de 2021, sobre residencias de ancianos de Ontario, descubrió que más de la mitad de los residentes que tomaban fármacos para la diabetes de tipo 2 tenían niveles de A1c inferiores al 7 por ciento. Aquellos con mayor deterioro cognitivo recibían un tratamiento más agresivo. Ouslander ha calculado, basándose en un estudio nacional, que unas 40.000 visitas anuales a urgencias se debieron al tratamiento excesivo de la diabetes en adultos mayores entre 2007 y 2011. Cree que es probable que las cifras sean mucho mayores ahora.

Una breve introducción: la diabetes puede causar complicaciones tan graves -infartos de miocardio, ictus, pérdida de visión y audición, enfermedad renal crónica, amputaciones- que el llamado control glucémico estricto tiene sentido en la edad adulta joven y en la mediana edad.

Pero el control estricto, como todo tratamiento médico, implica un periodo de tiempo antes de dar sus frutos en una mejora de la salud. Con la diabetes, es mucho tiempo, probablemente de 8 a 10 años.

Las personas mayores que ya tienen que hacer frente a diversos problemas de salud pueden no vivir lo suficiente como para beneficiarse de un control estricto durante más tiempo. “Era muy importante cuando tenías 50 años”, dijo Lee. “Ahora, es menos importante”.

Los diabéticos mayores no siempre acogen bien esta noticia. “Pensé que se alegrarían”, dijo Lee, pero se resisten. “Es casi como si intentara quitarles algo”, añadió. El riesgo de que un control estricto desencadene también una hipoglucemia aumenta a medida que los pacientes envejecen.

Puede provocar sudoración, pánico y fatiga. Cuando la hipoglucemia es grave, “la gente puede perder el conocimiento”, dijo Scott Pilla, internista e investigador de diabetes en Johns Hopkins. “Pueden confundirse. Si están conduciendo, pueden tener un accidente”. Incluso los episodios hipoglucémicos más leves “pueden convertirse en un problema de calidad de vida si ocurren con frecuencia”, provocando ansiedad en los pacientes y llevándolos posiblemente a limitar sus actividades, añadió.

Los expertos señalan dos tipos de fármacos antiguos especialmente implicados en la hipoglucemia: la insulina y las sulfonilureas como la gliburida, la glipizida y la glimepirida. Para las personas con diabetes de tipo 1, cuyos cuerpos no pueden producir insulina, las inyecciones de la hormona siguen siendo esenciales. Pero la medicación está “ampliamente reconocida como un fármaco peligroso” por su riesgo de hipoglucemia y debe controlarse cuidadosamente, dijo Lee.

Las sulfonilureas, añadió, “se utilizan cada vez menos” porque, aunque son menos arriesgadas que la insulina, también provocan hipoglucemia.

La gran mayoría de los adultos mayores con diabetes tienen el tipo 2, lo que les da más opciones. Pueden complementar el fármaco comúnmente prescrito, la metformina, con los nuevos fármacos GLP-1 y SGLT2, que también tienen beneficios cardiacos y renales. Si es necesario, pueden añadir insulina a sus regímenes.

Sin embargo, una de las consecuencias más populares de los nuevos fármacos es la pérdida de peso.

”En el caso de las personas mayores, si son frágiles y no muy activas, no queremos que pierdan peso”, señaló Pilla. Y tanto la metformina como los medicamentos GLP-1 y SGLT-2 pueden tener efectos secundarios gastrointestinales o genitourinarios.

Durante 15 años, Dan Marsh, de 69 años, contador de Media, Pensilvania, ha tratado su diabetes de tipo 2 inyectándose dos formas de insulina al día. Cuando se inyecta demasiada, dijo, se despierta por la noche con “los malditos bajones”, y necesita comer y tomar comprimidos de glucosa.

Aun así, su A1c sigue siendo alta, y el año pasado los médicos le amputaron parte de un dedo del pie. Como toma muchos otros medicamentos para diversas afecciones, él y su médico han decidido no probar distintos fármacos para la diabetes.”Sé que hay otras cosas, pero no hemos seguido ese camino”, dijo Marsh.

Con todas las nuevas opciones, incluidos los monitores continuos de glucosa, “averiguar cuál es el tratamiento óptimo es cada vez más difícil”, dijo Pilla.

En resumidas cuentas, sin embargo, “las personas mayores sobrestiman el beneficio de la reducción del azúcar en sangre e infravaloran el riesgo de sus medicamentos”, dijo. A menudo, sus médicos no les han explicado cómo cambian las compensaciones con la edad y la acumulación de problemas de salud.

Ora Larson, quien lleva consigo comprimidos masticables de glucosa en caso de hipoglucemia (los jugos de fruta y las barritas de golosinas también son antídotos populares), tiene intención de hablar sobre su tratamiento de la diabetes con sus médicos. Es una buena idea. “El mayor factor de riesgo de hipoglucemia grave es haber tenido hipoglucemia antes”, dijo Lee.

”Si tienes un episodio, debes considerarlo una señal de alarma. Corresponde a tu médico averiguar: ¿Por qué ha ocurrido esto? ¿Qué podemos hacer para que tu glucemia no baje peligrosamente?”.